Zmiany w dokumentacji medycznej pielęgniarek szkolnych

Zmiany w dokumentacji medycznej pielęgniarek szkolnych – na stronach internetowych Rządowego Centrum Legislacji opublikowany został Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [MZ 1373][1]. Celem ustawodawcy jest wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad uczniami. Innymi słowy Ustawodawca rozszerza katalog dokumentów tworzących dokumentację medyczną, które muszą być obowiązkowo prowadzone w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

Jak czytamy w treści uzasadnienia do projektowanych zapisów cyt.: „(…)Wdrożenie elektronicznej dokumentacji medycznej w profilaktycznej opiece zdrowotnej nad uczniami przyczyni się do usprawnienia pracy pielęgniarki albo higienistki szkolnej oraz współpracy z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), do którego zadeklarowany jest dany uczeń. Ułatwi także przedstawicielom ustawowym rodzicom uczniów dostęp do informacji zawartych w tej dokumentacji.(…)”.

Jaką dokumentację prowadzą pielęgniarki szkolne ...

Dokumentacja medyczna pielęgniarki szkolnej, higienistki, dentysty z zakresu opieki zdrowotnej nad uczniami, określona została przepisami Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r, poz 666 ze zm.). Więcej na temat dokumentacji medycznej, jaką prowadzona jest w związku ze sprawowaniem opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą pisałem w moim opracowaniu „Dokumentacja medyczna pielęgniarki szkolnej”.

Dokumentację z zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad uczniami stanowi:

1. karta profilaktycznego badania ucznia;
2. dokumentacja indywidualna ucznia prowadzona przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną;
3. dokumentację z zakresu opieki stomatologicznej nad uczniami stanowi dokumentacja lekarza dentysty udzielającego świadczeń stomatologicznych w gabinecie dentystycznym w szkole albo w gabinecie dentystycznym prowadzonym przez podmiot, z którym organ prowadzący szkołę zawarł porozumienie, o którym mowa w art. 12 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz. U. poz. 1078) lub w dentobusie.

Czym jest EDM ...

Zanim odpowiem na pytanie, kiedy mamy do czynienia z dokumentacje medyczną prowadzoną w postaci tzw. EDM odwołam się do wniosków, jakie sformułowałem w książce „Ochrona danych medycznych”

cyt.: „(…)Należy zwrócić uwagę na istotną różnicę, jaką wprowadza w praktyce Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r. (Dz.U. z 2020r., poz. 666). (Rozporządzenie RDM) Zgodnie z Rozporządzeniem RDM zasadą staje się, iż dokumentacja medyczna ma być prowadzona w postaci elektronicznej. Jednostka nie ma już prawa dokonywania swobodnego wyboru tego, w jakiej postaci, czy w papierowej, czy w elektronicznej, prowadzić będzie dokumentacje medyczną. Jedynie w wyjątkowych sytuacjach, ustawodawca dał możliwość prowadzenia dokumentacji w postaci papierowej, czyli w sytuacji kiedy przepisy tak stanowią, jak również w sytuacji, kiedy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie jej w postaci elektronicznej. Należy jednak dodatkowo zasygnalizować, iż w sytuacji, w której podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych zobligowany został zobowiązany, przepisami prawa, do prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, potocznie nazywanej EDM, wówczas także musi zachować taką postać prowadzenia dokumentacji. W takiej sytuacji nie ma prawa dokonywania wyboru. Nie może postanowić, iż będzie prowadził, określone wskazane dokumenty, w innej postaci niż w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (…)”.[2].

Dominik Spałek ... Zwracam jednak uwagę na fakt, iż dostrzegalne jej wciąż niezrozumienie tematu polegające na myleniu pojęć dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej, z EDM, czyli z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną.

Zgodnie z definicja zawartą w art. 2 pkt 6) Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia88 (Dalej: Ustawa OSIOZ) elektroniczna dokumentacja medyczna – to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:,

recepty,
dokument określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,
skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm.),
zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, o których mowa w art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, 945, 1493, 1875 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159),
Karty Szczepień, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 180 i 255).

Zainteresowanych szczegółowymi wyjaśnieniami odsyłam do mojego opracowania „Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej„.

Kiedy zatem powstanie EDM ...

Nie wystarczy jednak jedynie zapisanie danego dokumentu w postaci cyfrowej, aby taki dokument zyskał miano Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Dla uznania danego rodzaju dokumentu za taki,
który jest Elektroniczną Dokumentacją Medyczną i musi w związku z tym być prowadzony w szczególnej formie, dokument taki musi być wymieniony wprost w art. 2 pkt. 6 USIOZ, albo w przepisach wydanych na podstawie art. 13a Ustawy SIOZ. Dla obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej, jako Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, bez znaczenia jest to, czy dana jednostka realizuje świadczenia w związku z umową z publicznym płatnikiem (NFZ), czy też nie. Obowiązek prowadzenia określonych dokumentów – Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, jest obowiązkiem powszechnym[3]

Zmiany w dokumentacji medycznej pielęgniarek szkolnych ...

w § 63 Rozporządzenia RDM dodaje się ust. 3 w brzmieniu:

„Oświadczenia dotyczące sprawowania nad uczniem profilaktycznej opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 7 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 12 kwietna 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami, mogą być składane przez przedstawicieli ustawowych albo przez pełnoletnich uczniów także za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.”

Internetowe Konto Pacjenta ... Ustawodawca dopuścił możliwość składania oświadczenia dotyczącego sprawowania nad uczniem profilaktycznej opieki zdrowotnej za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. Czyli mowa jest w przepisie o oświadczeniu o wyrażeniu sprzeciwu w zakresie sprawowania profilaktycznej opieki zdrowotnej oraz opieki stomatologicznej oraz o oświadczeniu odnoszącym się do opieki nad uczniami przewlekle chorymi lub niepełnosprawnymi, o wyrażeniu zgody na objęcie ucznia opieką.

Obowiązek tworzenia dokumentacji w EDM ...

w § 64 Rozporządzenia RDM dodaje się ust. 4 w brzmieniu:

„Karta profilaktycznego badania ucznia jest prowadzona i przechowywana w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.”;”

Karta profilaktycznego badania ucznia - w postaci EDM ... Ustawodawca nałożył obowiązek na podmiot prowadzący dokumentację medyczną ucznia w związku z sprawowaniem nad nim opieki zdrowotnej prowadzenia karty profilaktycznego badania ucznia w systemie informatycznym, o jakim mowa w art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r., o systemie informacji w ochronie zdrowia, czyli za pośrednictwem tzw. Elektronicznej Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych.

w § 65 Rozporządzenia RDM dodaje się ust. 1a w brzmieniu:

„Dokumentacja indywidualna ucznia, o której mowa w § 63 ust. 1 pkt 2, jest prowadzona i przechowywana w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.”,”

Dokumentacja indywidualna ucznia - w postaci EDM ... Ustawodawca nałożył obowiązek na podmiot prowadzący dokumentację medyczną ucznia w związku z sprawowaniem nad nim opieki zdrowotnej prowadzenia dokumentacji indywidualna ucznia prowadzonej przez pielęgniarkę środowiska nauczania i wychowania lub higienistkę szkolną w systemie informatycznym, o jakim mowa w art. 7 ust. 1 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r., o systemie informacji w ochronie zdrowia, czyli za pośrednictwem tzw. Elektronicznej Platforma Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych.

Planowany termin wejścia w życie zmian ...

Zgodnie z § Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej

cyt. : „(…)Do dnia 31 sierpnia 2027 r. karta profilaktycznego badania ucznia może być prowadzona na dotychczasowych
zasadach(…)”.

Autor: mgr Dominik Spałek

Ten IOD może pracować dla Ciebie …Inspektor ochrony danych, założyciel portalu www.prostetorodo.pl Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Członek Zespołu merytorycznego Proste to RODO. Ekspert z wieloletnim doświadczeniem w obsłudze podmiotów medycznych w zakresie prawa pracy, zbiorowego prawa pracy oraz ochrony danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk, realizuje zadania jako Inspektor Ochrony Danych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w Częstochowie i nie tylko. Wspiera administratorów danych osobowych w realizacji ich obowiązków w zakresie przede wszystkich ochrony danych medycznych, w tym danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk od lat przygotowuje dokumentację z zakresu prawa pracy, zbiorowego prawa pracy. Wieloletnie doświadczenie w pracy w centrali związkowej, zaowocowało licznymi publikacjami tematycznymi z zakresu prawa pracy na łamach tygodników prasowych, jak również w formie audycji radiowych. Fakt uczestnictwa w zespołach roboczych, jak i negocjacyjnych, przełożył się na jego udział w tworzeniu zapisów zakładowych / ponadzakładowych układów zbiorowych pracy m.in. dla sektora medycznego oraz pomocy społecznej.

Przypisy ...

[1] https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12362815/katalog/12902362#12902362 [Dostęp dnia 10.08.2022r., godz.: 8:20][2] R.Rzymowski, D.Spałek, RODO GDPR Ochrona danych medycznych, Wydawnictwo Uniwersytety Medycznego w Łodzi, Łódź 2022, s. 210
[3] R.Rzymowski, D.Spałek, RODO GDPR Ochrona danych medycznych, Wydawnictwo Uniwersytety Medycznego w Łodzi, Łódź 2022, s.212