Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych
Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych to temat, który wywołuje sporo kontrowersji i prowadzi do konieczności udzielania jednoznacznych odpowiedzi. Odpowiedzi, które pozwolą na przyjęcie prawidłowej praktyki postępowania jeśli chodzi o rozwiązania natury techniczno – organizacyjnej , jakie należy wprowadzić w jednostkach medycznych. Temat zasygnalizowaliśmy naszym opracowaniem „Podpis pacjenta w dokumentacji fizjoterapeuty„.
Na czym polega problem ...
Próby uzyskania jednoznacznych stanowisk ...
Podjęliśmy próby wyjaśnienia zagadnienia, występując z merytorycznymi pytaniami. Zainteresowanych odsyłamy do naszych pytań i argumentacji. Utrzymanie bowiem obowiązku uzyskiwania każdorazowo od pacjenta albo opiekuna pacjenta potwierdzenia na realizację każdego zabiegu fizjoterapeutycznej poprzez złożenie podpisy – własnoręcznego – generuje liczne problemy dla jednostek prowadzących dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, bądź chcących ją prowadzić w takiej właśnie postaci. Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych stało się zagadnieniem, które wymagało pochylenia się nad nim. Dodatkowo rodził się nam problem określenia tego, czy aby nie mamy tutaj obowiązku dokonywania zmiany postaci dokumentacji papierowej na cyfrową, czy też jest to nadal dobrowolne.
Kiedy podpis nie musi być składany
Zgodnie z par. 12 ust. 14 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)W ramach zakresu świadczeń – fizjoterapia ambulatoryjna oraz fizjoterapia domowa, świadczeniobiorca albo opiekun potwierdza każdego dnia realizację zabiegów fizjoterapeutycznych przez złożenie podpisu w dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem ust. 21(…)”.
Zgodnie z par. 12 ust. 21 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)Przepisów [par. 12 ust.] 14 oraz § 13 ust. 1 nie stosuje się do świadczeń realizowanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.(…)”.
Zgodnie z par. 13 ust. 1 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)W ramach zakresów świadczeń realizowanych w ośrodku lub oddziale dziennym rehabilitacji, świadczeniobiorcy, z wyjątkiem dzieci do ukończenia 18. roku życia, potwierdzają realizację każdego osobodnia podpisem w dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem § 12 ust. 21 (…)”.
Zgodnie z par. 12 ust. 17 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)Potwierdzeniem udzielenia świadczenia, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych zgodnie z § 4a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji, jest odnotowanie w dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy, zastosowanego narzędzia komunikacji oraz godziny rozpoczęcia realizacji świadczenia i jego zakończenia.(…)”.
Zgodnie z par. 4a) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. z 2020r. poz. 660 ze zm)
cyt.: „(…)W okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, w zakresie świadczeń określonych w §4 pkt 1–3 dopuszcza się realizację porad lekarskich, porad lub wizyt terapeutycznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jeżeli ten sposób realizacji świadczenia opieki zdrowotnej nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy.(…)”.
Zgodnie z par. 4 ust. 1 – 3) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. z2018r. poz.465 i 2396 oraz z 2019 r. poz. 1061 i 2082)
cyt.: „(…)Świadczenia gwarantowane są realizowane w warunkach:
1) ambulatoryjnych, które obejmują:
a) lekarską ambulatoryjną opiekę rehabilitacyjną, realizowaną przez poradę lekarską rehabilitacyjną,
b) fizjoterapię ambulatoryjną realizowaną przez:
– wizytę fizjoterapeutyczną,
– zabieg fizjoterapeutyczny;
2) domowych, które obejmują:
a) poradę lekarską rehabilitacyjną,
b) fizjoterapię domową realizowaną przez:
– wizytę fizjoterapeutyczną,
– zabieg fizjoterapeutyczny;
3) ośrodka lub oddziału dziennego, które obejmują rehabilitację:
a) ogólnoustrojową, w tym dla określonych grup pacjentów,
b) dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego,
c) osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy,
d) osób z dysfunkcją narządu wzroku,
e) kardiologiczną lub kardiologiczną telerehabilitację hybrydową,
f) pulmonologiczną z wykorzystaniem metod subterraneoterapii,
g) kardiologiczną lub kardiologiczną telerehabilitację hybrydową w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia
sercowego;(…)”.
Co w pozostałych jednak przypadkach ...
Przedstawione sytuacje jednak nie wyczerpują wszystkich możliwych stanów faktycznych. Pozostaje więc pytanie, co w pozostałych sytuacjach.
- Czy pacjent / opiekun ma obowiązek składać taki podpis potwierdzający udzielenie świadczenia w dokumentacji medycznej.
- W jaki sposób archiwizować i prowadzić taką dokumentację pacjenta, która zawiera podpisy własnoręczne, jeśli jednostka prowadzi elektroniczną dokumentację medyczną.
Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych
Dzięki zaangażowaniu Departamentu Innowacji Ministerstwa Zdrowia, za które uprzejmie dziękujemy, udało nam się uzyskać odpowiedzi na postawione wyżej pytania. Poniżej cytujemy obszerne elementy pisma datowanego na dzień 26 lutego 2021r. [DIWP.024.44.2021.MG]
Czy dokumentację można podpisać z wykorzsytaniem tabletu
W jaki sposób archiwizować podpisane własnoręcznie dokumenty
Szerzej temat digitalizacji dokumentacji medycznej omawiamy w naszym opracowaniu „Digitalizacja dokumentacji – kiedy i kto może jej dokonać„. Z ostrożności zaznaczyć należy, iż nie jest właściwym dla dokonania zmiany postaci z papierowej na cyfrową posłużenie się trybem opisanym w § 6 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz 666 ze zm.).
Czy można posiadać dwa oryginały jednego dokumentu
Jak słusznie zauważa Ministerstwo Zdrowia,
cyt.: „(…)intencją projektowanych przepisów było uniknięcie sytuacji, w której ten sam dokument jest tworzony jednocześnie w dwóch postaciach, czyli ma dwa oryginały – jeden w postaci elektronicznej, a drugi w postaci papierowej.(…)”.
Czy można przechowywać podpisane dokumenty w postaci papierowej
Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych
Reasumując zatem, obowiązek uzyskiwania podpisów potwierdzających realizacje zabiegów fizjoterapeutycznych został utrzymany, na zasadach określonych przepisami Zarządzenia Prezesa NFZ. Jednocześnie PWDL mają możliwość, do czasu wypracowania stanowiska dopuszczającego mozliwośc dokonywania podpisów biometrycznych z wykorzsytaniem tabletu, archiwizowania tak powstałej podpisanej dokumentacji w postaci papierowej, bądź jej digitalizacji, ale w trybie art. 13b Ustawy z dnia z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Zmiana postaci prowadzonej dokumentacji z papierowej na elektroniczną, nie jest obowiązkiem a uprawnieniem podmiotu. W przypadku braku decyzji w zakresie digitalizowania tak powstałej dokumentacji podmioty mają obowiązek jej archiwizowania jako dokumentacji samoistnej medycznej w postaci papierowej.
Podstawy prawne
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r. (Dz.U. z 2020r., poz. 666)
Zarządzenie Nr 183/2020/DSOZ z 31 grudnia 2019r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.
Zarządzenie Nr 195/2020/DSOZ z dnia 11 grudnia 2020r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.
Procedura digitalizacji dokumentacji medycznej.
