Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej

Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej - od kiedy EDM.

Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej – od kiedy EDM. Przepisy nie określają wprost definicji dokumentacji medycznej. Z tego względu uznać należy, że jest to zbiór dokumentów, prowadzonych, przechowywanych, udostępnianych i zabezpieczanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Dokumentów dotyczących stanu zdrowia pacjenta, opisujących stan zdrowia pacjenta.

Dokumentów dotyczących udzielonych świadczeń zdrowotnych pacjentowi, opisujących udzielone mu świadczenia zdrowotne. Dokumentację medyczną tworzą także wszelkie oświadczenia pacjenta, przedstawiciela ustawowego pacjenta oraz informacje odnotowane na podstawie udostępnionej jednostce przez pacjenta dokumentacji medycznej o istotnym charakterze dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

Jakie są formy prowadzenia dokumentacji medycznej.

Zgodnie z § 1 Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania cyt.: „(…) dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej (…)”.

Dostrzec należy zasadniczą różnicę, jaka wynika ze skierowanego ogłoszenia Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, 1128, 1590, 1655 i 1696).

Zgodnie z § 1 ust. 1 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwanych dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej (…)”.

Zgodnie z § 1 ust. 2 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokumentacja może być prowadzona w postaci papierowej, jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej (…)”.

Zgodnie z § 1 ust. 3 ww. nowego Rozporządzenia cyt.: „(…) dokument prowadzony w jednej z postaci, o których mowa w ust 1 i 2, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich (…)”.

Istotna zmiana dotyczy zatem swobody w zakresie dokonywania wyboru formy, w jakiej prowadzona będzie dokumentacja medyczna. Wskazać jednak należy, iż podmiot wykonujący działalność leczniczą, nie ma możliwości podjęcia autonomicznej decyzji o nie prowadzeniu dokumentacji medycznej w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej, ze względu na warunki organizacyjno-technicznych. W sytuacji, w której PWDL zobligowany został przepisami prawa do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej musi zachowywać taką postać dokumentacji. Więcej o zmianach pisaliśmy w naszym opracowaniu dot. Nowego Rozporządzenia RDM.

Definicja EDM.

Nie stanowi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej [EDM] dokumentacja prowadzona i zapisana jedynie w postaci elektronicznej. Nie wystarczy prowadzenie i zapisanie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, aby można było powiedzieć, że mamy do czynienia z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną [EDM]. Oznacza to, iż EDM jest szczególną postacią dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej. Szczególną albowiem zapisaną w prawem określonym formacie, z określoną metodologią autoryzacji. Odpowiedzi natomiast na to pytanie, czy dane dokumenty należy obowiązkowo prowadzić, jako EDM, szukać należy w przepisach prawa. EDM- elektroniczna dokumentacja medyczna jest kwalifikowaną formą dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej.

Kiedy można mówić, że mamy do czynienia z EDM. Dla uznania danego rodzaju dokumentu za taki, który musi być prowadzony w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej wystarczy, iż został on wskazany treścią art. 2 pkt. 6 USIOZ, albo został wymieniony w treści rozporządzenia wydanego przez Ministra Zdrowia działającego na podstawie art. 13a USIOZ.

Co istotne bez znaczenia jest to, czy dany podmiot realizuje świadczenia w związku z umową z publicznym płatnikiem (NFZ), albowiem obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej jest obowiązkiem powszechnym.

Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia

Zgodnie z art. 2 pkt 6) Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz.U. z 2011 r., Nr 113, poz. 657 z późn. zm.) [dalej USIOZ] „(…) elektroniczna dokumentacja medyczna – [dop. są to] dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

recepty,
dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,
skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm)
zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, o których mowa w art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 357, 945, 1493, 1875 i 2401),
Karty Szczepień, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159)(…)”.
karta profilaktycznego badania ucznia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Rozporządzenia z dnia 08 maja 2018 r. Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów Elektronicznej Dokumentacji Medycznej.

Zgodnie z § 1 Rozporządzenia z dnia 08 maja 2018 r. Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (Dz.U. 2018, poz. 941) [dalej Rozporządzenie EDM] wydanym na podstawie art. 13a USIOZ „(…) Elektroniczną Dokumentację Medyczną stanowią:

informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524),

informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.),

karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (…)”.

Rozporządzenia z dnia 15 października 2019r., zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej.

Zgodnie z § 1 Rozporządzenia z dnia 15 października 2019r., zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej Rozporządzenie Ministra (Dz.U. 2019r., poz. 2029) cyt.: „(…) w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. poz. 941) w § 1 w pkt 3 kropkę zastępuje się średnikiem i dodaje się pkt 4 i 5 w brzmieniu:

4. wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
5. opis badań diagnostycznych innych niż wskazane w pkt 4 (…)”.

Wykaz dokumentów, jakie prowadzone musza być jako EDM.

Recepty. Zgodnie z art. 2 pkt 6) USIOZ wymienione zostały, jako dokumenty, które prowadzone muszą być w postaci Elektronicznej Dokumentacji Medycznej. Wskazać jednak należy, iż wyłączone z tego katalogu zostają recepty, które wystawione mogą być w postaci papierowej, zgodnie z art. 95b ust. 2 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2019 r., poz. 499 t.j.). Zgodnie z art. 56 ust. 2 USIOZ „(…) recepty mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 07 stycznia 2020 r. (…)”. Oznacza to, iż: recepty powinny być prowadzone w formie EDM od 08 stycznia 2020 r.

Dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a USIOZ. Dokumenty wymienione w treści Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2018 r., poz. 941) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz.U. 2019 r., poz. 2029 t. j.).

- - Informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r. poz. 1318 i 1524). Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.

- - Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1938, z późn. zm.). Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.

- - Karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Zgodnie z art. 56 ust. 1 USIOZ „(…) dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. (…)”. Oznacza to, iż: dokumentacja medyczna wydana na podstawie art. 13a USIOZ powinna być prowadzona w formie EDM od 01 stycznia 2019 r.

Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem. Zgodnie z § 2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej cyt.: „(…) rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 1 w zakresie § 1 pkt 4, który wchodzi w życie po upływie 18 miesięcy od dnia ogłoszenia (…)”. Oznacza to, iż wyniki badań laboratoryjnych, powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 25 kwietnia 2021 r.

Opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4. Zgodnie z § 2. Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 października 2019 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej cyt.: „(…) rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia, z wyjątkiem § 1 w zakresie § 1 pkt 4, który wchodzi w życie po upływie 18 miesięcy od dnia ogłoszenia (…)”. Oznacza to, iż opis badań diagnostycznych, innych niż wyniki badań laboratoryjnych, powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 25 kwietnia 2020 r.

Skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1510, z późn. zm.), czyli zgodnie z treścią Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 15 kwietnia 2019r., w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej (Dz.U. z 2019r., poz. 711).

- - Skierowania na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 24. Ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz.U. z 2019r., poz. 1950) cyt.: „(…)Skierowania, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy zmienianej w art. 5, mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 7 stycznia 2021 r.(…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 08 stycznia 2021r.

- - Skierowania na badania:
    - echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
    - endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
    - medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
    - rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
    - tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne.

Zgodnie z art. 24. Ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz.U. z 2019r., poz. 1950) cyt.: „(…)Skierowania, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy zmienianej w art. 5, mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 7 stycznia 2021 r.(…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 08 stycznia 2021r.

- - Skierowanie na leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z art. 24. Ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z wdrażaniem rozwiązań w obszarze e-zdrowia (Dz.U. z 2019r., poz. 1950) cyt.: „(…)Skierowania, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy zmienianej w art. 5, mogą być wystawiane w postaci papierowej do dnia 7 stycznia 2021 r.(…)”. Oznacza to, iż skierowania powinny być prowadzone w formie EDM – elektronicznej dokumentacji medycznej od 08 stycznia 2021r.

Autor: Dominik Spałek

Wdrożenie EDM - zrobimy to dla Ciebie.

Jeśli więc przystąpiłeś do Programu Pilotaż EDM, obowiązki opisane w treści ww. Rozporządzenia ZD dotyczą właśnie Ciebie. Jeśli natomiast nie przystąpiłeś do programu, ale w sposób odpowiedzialny traktujesz realizację zadań w zakresie cyfryzacji zarządzanej przez siebie placówki, zapoznaj się z nasza ofertą w zakresie kompleksowego wdrożenia elektronicznej dokumentacji medycznej w podmiocie medycznych, jak i obsługi informatycznej.