Procedura udostępniania dokumentacji medycznej

8 września 20208 września 2020 przez RODO

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej, to istotny dokument którego opracowanie, a przede wszystkim stosowanie, leży w interesie jednostki medycznej. Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii jest tematem wzbudzającym szereg kontrowersji. Na zagadnienie spojrzeć także należy z innej perspektywy aniżeli tylko i wyłącznie przez pryzmat uwarunkowań wynikających z pandemii. Dnia 15 kwietnia 2020r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz. 666). [dalej Nowe Rozporządzenie RDM] Powyższe wywołuje także konsekwencje w obszarze udostępniania dokumentacji medycznej.

Rzecznik Praw Pacjenta - wskazuje na uchybienia.

Stan faktyczny: Pacjentka upoważniła swoją córkę do wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Zgodnie z upoważnieniem, córka pacjentki wniosła o udostępnienie dokumentacji do wglądu i wykonanie fotokopii. Szpital zobowiązał wnioskującą do złożenia pisemnego oświadczenia, ale mimo tego nie udostępnił dokumentacji medycznej.

Stanowisko Rzecznika: Rzecznik ustalił, że w sprawie doszło do naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, a stwierdzone naruszenie polegało na tym, że podmiot leczniczy odmówił osobie upoważnionej wglądu do dokumentacji medycznej oraz sporządzenia z niej fotokopii. Dodatkowo zobowiązał do złożenia pisemnego wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz określił w przepisach wewnętrznych czas oczekiwania na udostępnienie od 7 do 14 dni. Uzasadniając przyjęte stanowisko zauważyć należy, że dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych wchodzących w skład tego procesu. Podmiot leczniczy będąc zobowiązanym do wytworzenia, prowadzenia i zabezpieczenia dokumentacji medycznej jest zobowiązany do udostępniania dokumentacji w przypadku, gdy pacjent bądź osoba uprawniona tego zażąda.

Stan faktyczny: Pacjent wnioskował o wydanie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego. Podmiot leczniczy udostępnił dokumentację, jednak okazała się ona niekompletna ‒ brakowało dokumentacji z przebiegu wykonanej operacji.

Stanowisko Rzecznika: W toku podjętych czynności Rzecznik ustalił, że naruszenie praw pacjenta do dokumentacji medycznej polegało na tym, że szpital nie zrealizował obowiązku rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej poprzez nie wytworzenie protokołu operacji oraz księgi bloku lub sali operacyjnej. Należy wobec tego podkreślić, że dokumentacja medyczna jest potwierdzeniem udzielonych świadczeń zdrowotnych – zatem podmiot leczniczy ma obowiązek w dokumentacji medycznej przedstawić realny przebieg leczenia, niedopuszczalne są zaniedbania w tym zakresie.

Błędy przy udostępnianiu dokumentacji medycznej.

pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej na każdym etapie leczenia, a także po jego zakończeniu;
dokumentacja medyczna powinna w sposób określony przepisami prawa obrazować proces leczenia pacjenta;
z uwagi na charakter danych, które zawiera, dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie, w szczególności zabezpieczeniu przed dostępem podmiotów nieuprawnionych;
pacjent określa formę w jakiej chce uzyskać dokumentację medyczną;
podczas wglądu do dokumentacji medycznej pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo wykonać fotokopię własnym sprzętem audiowizualnym (aparat, telefon itp.);
podmiot leczniczy jest zobowiązany do realizacji wniosku o udostepnienie dokumentacji medycznej także na podstawie ustnego wniosku, zaś samo udostępnienie odbywa się bez zbędnej zwłoki;
określanie terminu udostępnienia dokumentacji medycznej np. od 7 do 14 dni od daty złożenia wniosku, nie znajduje odzwierciedlenia w obowiązujących przepisach prawa;
podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane udostępnić dokumentację medyczną osobie posiadającej upoważnienie od pacjenta złożone w innym podmiocie (jeżeli upoważnienie nie obejmuje jedynie konkretnego podmiotu, w którym zostało złożone).
dokumentacja medyczna ma odzwierciedlać proces diagnostyczno-leczniczy pacjenta;
podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych i osoby dokonujące wpisów w dokumentacji medycznej mają obowiązek prowadzić dokumentację medyczną czytelnie, w porządku chronologicznym i w sposób prawidłowy dokonywać ewentualnych skreśleń
każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu;
podmiot leczniczy ma obowiązek prowadzić i przechowywać dokumentację medyczna;
na podmiocie leczniczym ciąży obowiązek weryfikowania czy udostępniana dokumentacja jest kompletna.

Szczegółowe informacje nt. zasad udostępniania.

Przygotowaliśmy dla Państwa kompendium wiedzy na temat udostępniania dokumentacji medycznej przez podmiot medyczny zawiera ono w sobie nie tylko samą procedurę i wzory stosownych wniosków, ale także opisuje szczegółowo szereg przypadków dotyczących zagadnienia.

Zestaw dokumentów - co zwiera.

Przygotowany przez nas zestaw dokumentów składa się z nw. pozycji:

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w podmiocie medycznym.
Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej – jak prowadzić.
Udostępnianie dokumentacji medycznej ubezpieczycielom.
Udostępnianie dokumentacji medycznej ucznia.
Jak udostępniać dokumentację medyczną w okresie pandemii.
Bezpieczeństwo udostępniania dokumentacji medycznej drogą elektroniczną np. przez email.

Zobacz szczegółowy spis treści zagadnień poruszanych przez nas w naszym opracowaniu tutaj>>>

Dokumentacja dla jednostek medycznych.

Niszczarki do dokumentów

Dokumentacja dla działalności gospodarczych.

Dokumentacja dla placówek oświatowych.

RODO Sender. Szyfrowanie email.

Sprawozdawczość według ICF

4 sierpnia 20207 lipca 2020 przez Dominik Spałek

Sprawozdawczość według ICF.

Sprawozdawczość według ICF – NFZ w swoim komunikacie przekazał informację, iż

cyt.: “(…) Narodowy Fundusz Zdrowia informuje, że trwają prace związane z dostosowaniem systemu informatycznego w zakresie komunikatu XML polegające na umożliwieniu świadczeniodawcom sprawozdawania wyników oceny funkcjonalnej świadczeniobiorców, którym udzielono świadczeń w rodzaju rehabilitacja lecznicza(…)”.

Dokumentacja medyczna a ICF.

Zgodnie z § 7 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

cyt.: “(…) W dokumentacji prowadzonej przez fizjoterapeutę przy opisie stanu funkcjonowania uwzględnia się Międzynarodową Klasyfikację Funkcjonowania, Niepełnosprawnościi Zdrowia(…)”.

Czytaj dalejSprawozdawczość według ICF

Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii

10 czerwca 202011 maja 2020 przez Dominik Spałek

Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii

Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii jest tematem wzbudzającym szereg kontrowersji. Na zagadnienie spojrzeć także należy z innej perspektywy aniżeli tylko i wyłącznie przez pryzmat uwarunkowań wynikających z pandemii. Dnia 15 kwietnia 2020r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz. 666). [dalej Nowe Rozporządzenie RDM] Powyższe wywołuje także konsekwencje w obszarze udostępniania dokumentacji medycznej. Pamiętać jednak należy, iż Rozporządzenia przewidują przypadki, w których to możliwe jest nadal prowadzenie dokumentacji na dotychczasowych zasadach. z tego względu odpowiadając na pytanie dotyczące możliwości udostępniania dokumentacji medycznej w okresie pandemii bez konieczności wizyty w jednostce, uwzględnić należy regulacje ww. przepisów, tak aby dopasować odpowiedni tryb działania oraz określić zakres praw.

Stanowisko UODO w sprawie udostępniania dokumentacji na email

Dnia 07 maja 2020r., opublikowane zostało stanowisko Urzędu Ochrony Danych Osobowych “Udostępnianie dokumentacji medycznej podczas pandemii”. W stanowiskum.in. czytamy.: “(…) Obowiązujące przepisy umożliwiają udostępnianie dokumentacji medycznej drogą elektroniczną zarówno pacjentom, jak i ich przedstawicielom ustawowym bądź osobom upoważnionym. Zatem osoby starsze, które w okresie pandemii chcą pozyskać taką dokumentację bez składania wizyty w placówce ochrony zdrowia, a same nie dysponują niezbędnymi środkami technicznymi, mogą skorzystać z pośrednictwa innych osób. Muszą tylko do tego je upoważnić (…)”.

Stanowisku UODO w sprawie udostępniania dokumentacji medycznej w okresie pandemii COVID-19.

Koronawirus a pacjent - Rzecznik Praw Pacjenta

Proste to RODO - uwagi do stanowiska Co do zasady zgodzić należy się z treścią stanowiska UODO. Pomija ono jednak istotny aspekt, jakim jest to, iż jednostki medyczne mogą nadal prowadzić dokumentację medyczną w postaci papierowej, pomimo, iż weszło w życie Nowe Rozporządzenie RDM. Natomiast ma to faktyczne realne znaczenie z punktu widzenia wniosków, zaprezentowanych w stanowisku. Inne bowiem są zasady udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej a inne w postaci elektronicznej.

Ważne jest to w jakiej postaci dokumentacja jest prowadzona w oparciu o jakie przepisy

Nowe Rozporządzenie RDM weszło w życie z dniem 15 kwietnia 2020r. Stare natomiast Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015, poz. 2069), utraciło są moc.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r. (Dz.U. z 2020r., poz. 666)

Stare Rozporządzenie można stosować do dnia 31 grudnia 2020r. Mając na uwadze zmiany, jakie wprowadzone zostają za sprawą nowych regulacji, ustawodawca uznał, iż dotychczasowe przepisy można jednak nadal stosować aż do 31 grudnia 2020r.

Zgodnie z § 72 ust. 1 Nowego Rozporządzenia RDM cyt. “(…) podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz U. z 2015r., poz. 2069) do dnia 31 grudnia 2020 r. (…)”.

W jakiej postaci prowadzona jest dokumentacja medyczna

Przepisy Nowego Rozporządzenia RDM wprowadzają diametralną zmianę w zakresie swobody wyboru tego, w jakiej postaci prowadzona może być dokumentacja medyczna. Stare Rozporządzenie stanowiło, iż dokumentacja medyczna mogła być prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Nowe Rozporządzenie RDM natomiast stanowi, iż dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci elektronicznej, chyba że przepisy Rozporządzenia albo warunki organizacyjno techniczne uniemożliwiają jej prowadzenie w takiej postaci. Ponadto Nowe Rozporządzenie RDM zakłada, iż dokument prowadzony w jednej z postaci nie może być prowadzony w drugiej.

Proste to RODO Dla ustalenia możliwości udostępnienia dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, punktem wyjścia staje się określenie tego, w jakiej postaci prowadzona jest dokumentacja medyczna oraz w oparciu o przepisy, którego Rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej, tego z 2015 r., czy tego z 2020 r.

Ustawa o Prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

W przypadku ustalenia, iż dokumentacja, która ma zostać udostępniona, prowadzona jest przez podmiot w postaci papierowej, przejść należy na grunt przepisów Ustawy z dnia 06 listopada 2008r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz.U. z 2019r. poz 1127 ze zm. ). [dalej UoPPiRP]

Zgodnie z art. 27 ust. 1 pkt 4 i 5 UoPPiRP cyt.: „(…) dokumentacja medyczna jest udostępniana: (…) za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (…) na informatycznym nośniku danych (…)”.

Zgodnie z art. 27 ust. 3 UoPPiRP cyt.: „(…) dokumentacja medyczna prowadzona w postaci papierowej może być udostępniona przez sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie w sposób określony w ust. 1 pkt 4 [za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej] i 5, [na informatycznym nośniku danych] na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych (…)”.

Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

Proste to RODO - dokumentacja prowadzona w postaci papierowej Jeśli więc dokumentacja medyczna prowadzona jest tylko w postaci papierowej dla możliwości jej udostępnienia za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, czy na informatycznym nośniku danych, regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych musi przewidywać taką ewentualność. Udostępnianie dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych ma fakultatywny charakter dla podmiotu, który może a nie musi wprowadzić takiej możliwości w swoim regulaminie organizacyjnym.

Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii może zatem być faktycznie ograniczone. Nie będzie zatem możliwości udostępniania dokumentacji medycznej w postaci kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu), jeśli regulamin organizacyjny podmiotu, nie przewiduje sposobności udostępniania dokumentacji medycznej za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej lub na informatycznym nośniku danych. Bez wątpienia taki przepis wykorzystywany będzie przez te podmioty, które nie są przygotowane do udostępniania dokumentacji w tej właśnie formie. pamiętać bowiem należy, iż dokumentacja musi być udostępniania z zachowaniem integralności, poufności, autentyczności oraz bez zbędnej zwłoki.

Proste to RODO - dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej Jeśli natomiast dokumentacja medyczna prowadzona jest w postaci elektronicznej, zarówno w oparciu o Stare Rozporządzenie, jak i o Nowe Rozporządzenie RDM, wówczas to udostępnienie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, na informatycznym nośniku danych jest obowiązkiem podmiotu.

Różnice w zasadach udostępniania pomiędzy starymi a nowymi przepisami

Nowe Rozporządzenie RDM, nie tylko wymusza konieczność dokonania wyboru postaci, w jakiej będzie prowadzona dokumentacja medyczna. Wprowadza także nowe zasady związane m.in. z :

sposobem pozyskiwania oświadczeń o upoważnieniu do dokumentacji / informacji

“(…) Podmiot informuje pacjenta, przed złożeniem przez niego oświadczeń (…) o możliwości ich złożenia za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta i skutkach ich złożenia. (…)”

“(…) Oświadczenie pacjenta: (…) złożone w inny sposób niż za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta, o którym mowa w art. 7a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, zamieszcza się w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej. (…)”

zamieszczaniem w dokumentacji adnotacji oraz adresów repozytoriów

“(…) W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej (…)”

pozyskiwaniem adresów poczty elektronicznej / elektronicznej skrzynki podawczej do przekazywania dokumentacji

“(…) Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera: (…) adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna – w przypadkach udostępniania dokumentacji w sposób, o którym mowa w art. 27 ust. 1 pkt 4 i ust. 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. (…)”

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej po zmianach przepisów Rozporządzenia w sprawie prowadzenia dokumentacji medycznej.

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej.
Kompletny zestaw wzorów dokumentów i ich opis dla jednostek, które prowadzą dokumentację w postaci papierowej oraz równolegle w postaci elektronicznej, na podstawie Rozporządzenia w sprawie dokumentacji medycznej z 2015r.

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej.
Kompletny zestaw wzorów dokumentów i ich opis dla jednostek, które prowadzą dokumentację medyczną w postaci elektronicznej, albo w postaci papierowej na zasadach określonych Nowym Rozporządzeniem w sprawie dokumentacji medycznej z 2020r.