Błędy przy udostępnianiu dokumentacji medycznej
Błędy przy udostępnianiu dokumentacji medycznej – W realiach podmiotów wykonujących działalność leczniczą, wciąż obowiązują błędne praktyki przy udostępnianiu dokumentacji medycznej. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta – taki jest obowiązek podmiotu medycznego. Niestety liczba zaniedbań, błędów, pomyłek, jest ogromna. Przyczyn takiego stanu rzeczy należy upatrywać, tym razem jednak w błędnej organizacji pracy personelu odpowiedzialnego za udostępnianie dokumentacji medycznej, co wynika często z faktu iż zadania te powierzane są zatrudnionym, którzy w swoich obowiązkach mają szereg innych zadań do realizacji, bądź są to osoby merytorycznie nie przygotowane do pełnienia takich funkcji. Bagatelizowanie obowiązków przez kierowników podmiotów medycznych, obowiązków z obszaru omawianego, również nie pomaga w rozwiązywaniu problemów. Niestety też, co jednak zaskakujące, nieznajomość przepisów prawa również jest powodem sytuacji, w których dochodzi do pomyłek i błędów.
Warunkowanie udostępnienia dokumentacji medycznej wskazaniem przez wnioskującego celu takiego udostępnienia.
Podmioty udostępniające dokumentację medyczną nie mogą żądać wskazania celu jej udostępnienia. Przepisy ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie zobowiązują pacjenta do podania celu, dla którego ubiega się on o dostęp do dokumentacji medycznej. Nieprawidłową praktyką jest uzależnianie wydania dokumentacji od tego, czy pacjent wskaże, jaki jest cel jego wniosku – podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany wydać dokumentację na mocy przepisów ww. ustawy i nie może regulować wskazanej kwestii w regulaminie organizacyjnym. Warto sprawdzić zatem treść pomocniczych formularzy, jakimi posługuje się jednostka, czy aby, nie zawierają one zapisów wskazujących na konieczność określenia przez wnioskującego celu w jakim ma być udostępniona dokumentacja
Nie przyjmowanie wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej, jeśli te nie zostały złożone na formularzu pomocniczym jednostki.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych powinien umożliwić składanie wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej w każdej formie, nie tylko pisemnej, w tym również w formie ustnej bądź za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Zgodnie z wyrokiem NSA z dnia 4 grudnia 2018 r. [sygn. akt II OSK 3024/18] cyt.: „[dop. Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta] nie wprowadza ograniczenia formy żądania udostępnienia dokumentacji medycznej do formy pisemnej złożonej w określonej treści wniosku. Wprowadzenie regulacji formy złożenia żądania udostępnienia dokumentacji medycznej stanowi naruszenie zbiorowych praw pacjenta. Wybór formy żądania, w tym podstawowej formy – formy ustnej – należy do pacjenta.”. W praktyce oznacza to, iż personel zaangażowany w proces obsługi wniosków o udostępnienie dokumentacji medycznej, musi być gotowy, na przyjęcie wniosku nie tylko takiego, który sporządzony został na obowiązującym formularzu pomocniczym, ale także taki który nie został złożony na takim formularzy, jak również taki, który nie został złożony w formie pisemnej a np. ustnej.
Uzależnianie wydania wyników badań diagnostycznych od wcześniejszej wizyty u lekarza, który zlecił badania.
Wyniki badań są częścią dokumentacji medycznej i podlegają ogólnym zasadom jakie obowiązują przy jej udostępnianiu. Warunkowanie udostępnienia dokumentacji medycznej, jaką są wyniki badań diagnostycznych, od wcześniejszej wizyty u lekarza, jest działaniem niezgodnym z prawem.
Uzależnianie wydania dokumentacji medycznej od wyrażenia zgody przez kierownika podmiotu medycznego.
Niedopuszczalną jest praktyka zakładająca, iż dokumentacja medyczna może zostać wydana po uprzednim zaakceptowaniu tego faktu przez kierownika podmiotu medycznego. Istotne jest czy spełnione zostały ustawowe przesłanki do udostępnienia dokumentacji i brak jest podstaw prawnych do tego, aby wprowadzać dodatkowe elementy warunkujące realizację obowiązku udostępnienia dokumentacji medycznej w odpowiedzi na wniosek uprawnionego podmiotu.
Pobieranie opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej po raz pierwszy w danym zakresie kopię:
Opłaty, nie pobiera się w przypadku udostępnienia dokumentacji medycznej pacjentowi albo jego przedstawicielowi ustawowemu – ale także i osobie upoważnionej – po raz pierwszy w żądanym zakresie przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, na informatycznym nośniku danych, przez sporządzenie kopii – dokumentacji prowadzonej w postaci papierowej – w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej albo na informatycznym nośniku danych. Warto podjąć działania mające na celu ustalenie tego, co jest powodem takiej sytuacji w podmiocie medycznym, czy jest to konsekwencja braku znajomości przepisów prawa, czy też braku rozwiązań pozwalających na dokonywanie ustaleń w zakresie tego, czy dane udostępnienie będzie pierwszym, czy też nie.
Nie prowadzenie ewidencji udostępnionej dokumentacji medycznej.
Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej: imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna; sposób udostępnienia dokumentacji medycznej; zakres udostępnionej dokumentacji medycznej; imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4 UoPPiRP, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu; imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną; datę udostępnienia dokumentacji medycznej. Obowiązkiem zatem podmiotu medycznej jest nie tylko udostępnianie dokumentacji medycznej, na warunkach określonych przepisami prawa, ale także prowadzenie wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej. Błędem jest zarówno jego nie prowadzenie, jak i nie odnotowywanie w wykazie wszystkich przypadków udostępnienia dokumentacji medycznej. Najczęściej spotykanym jednak błędem jest nie dokonywanie odnotowania udostępnienia dokumentacji medycznej jaką są wyniki badań diagnostycznych.
Brak weryfikacji uprawnień wnioskujących o dostęp do dokumentacji medycznej.
Niestety, ale wciąż, zdarzają się przypadki, w których to dochodzi do udostępniania dokumentacji medycznej, jednak z pominięciem istotnego elementu, jakim jest weryfikacja uprawnienia wnioskującego do takiego dostępu. Nie chodzi tylko i wyłącznie o brak w zakresie identyfikacji tożsamości wnioskującego. Chodzi przede wszystkim o brak podejmowania działań w odniesieniu do weryfikacji faktu posiadania stosownego upoważnienia Wydanie dokumentacji osobie nieupoważnionej lub odmowa wydania jej pełnomocnikowi mimo posiadania przez niego prawidłowego upoważnienia.
Wysyłka niezabezpieczonych dokumentów w tym w postaci elektronicznej.
Pośpiech, brak dokładności to najczęstsze przyczyny błędów. W konsekwencji dochodzi często do sytuacji, w których to adresaci otrzymują dokumentację medyczną, inną aniżeli ta o która wnioskowali. Zdarza się także, iż adresaci otrzymują co prawda dokumentację, o jaką wnioskowali, jednak wraz z dokumentacją dotyczącą innych pacjentów. Takie sytuacje mają miejsce nie tylko w przypadku korespondencji tradycyjnej, zdarzają się one również w sytuacji korespondencji elektronicznej – z tego względu dobrą praktyką jest stosowanie jej szyfrowania, wraz z przekazywaniem hasła zabezpieczającego alternatywnymi kanałami komunikacji, innymi niż ten, za pośrednictwem którego korespondencja jest dostarczana.
W materiale wykorzystano fragmenty nw. dokumentów:
- Objaśnienia prawne z dnia 3 października 2019 r. wydane przez Rzecznika Praw Pacjenta w oparciu o art. 33 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców „Udostępnianie, prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej – zagadnienia praktyczne”
- Objaśnienia prawne z dnia 20 lutego 2019 r. wydane przez Rzecznika Praw Pacjenta w oparciu o art. 33 ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców
Udostępnianie dokumentacji w pytaniach i odpowiedziach
Praktyka dnia codziennego stałą się asumptem dla niniejszego opracowania. Tworząc niniejszy artykuł bazowałem tylko i wyłącznie na praktycznych aspektach zagadnienia, opierałem się na praktycznych problemach, z jakimi borykają się podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w kontekście obowiązku prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej.
Autor: Dominik Spałek
Dokumentacja RODO/ RCPD / DPIA / Ocena Ryzyka
