Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej
Praktyka dnia codziennego stałą się asumptem dla niniejszego opracowania. Tworząc niniejszy artykuł bazowałem tylko i wyłącznie na praktycznych aspektach zagadnienia, opierałem się na praktycznych problemach, z jakimi borykają się podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w kontekście obowiązku prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej.
Brak świadomości obowiązku prowadzenia wykazu.
Uważam, że jest to podstawowy problem, z jakim mierzą się podmioty medyczne. Wciąż, brak jest świadomości tego, iż nie przywilejem, a obowiązkiem tych podmiotów, jest prowadzenie wykazu udostępnianej dokumentacji medycznej, prowadzenie w sposób, taki o jakim mówią przepisy prawa. Argumentacją, jaką posługują się podmioty nie realizujące ww. obowiązku najczęściej sprowadza się do stwierdzenia tego, iż nie dysponują zasobami osobowymi do realizacji tego celu, jest zbyt duża ilość dokumentacji, jaka jest udostępniana, jest zbyt duża liczba miejsc, w których dochodzi do udostępniania dokumentacji medycznej, brak jest rozwiązań technologicznych pozwalających na realizację ww. procesu. Żaden jednak z ww. argumentów nie uzasadnia braku realizacji obowiązku prawnego, jaki skonkretyzowany został w przepisie art. 27 ust. 4 UoPPiRP Zgodnie z brzemieniem tego przepisu, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych prowadzi wykaz zawierający następujące informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej:
- imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
- sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
- zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
- imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została
- udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4 UoPPiRP, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu;
- imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
- datę udostępnienia dokumentacji medycznej.
Nieprecyzyjne określanie zakresu udostępnionej dokumentacji medycznej
Najczęściej błąd ten sprowadza się do odnotowania w ewidencji jedynie ogólnikowych sformułowań takich jak np.: „wyniki badań”, „dokumentacja medyczna”, „dokumentacja pacjenta”. Tymczasem obowiązkiem podmiotu udzielające świadczeń zdrowotnych jest odnotowanie tego, w jakim zakresie udostępniona została dokumentacja medyczna, a zakresem będą rodzajowo wskazane dokumenty zgromadzone w ramach dokumentacji medycznej, ale będą też dokumenty tworzące dokumentację medyczną powstałą w określonym czasie, lub utworzone przez wskazane np. poradnie, oddziały podmiotu udostępniającego. Precyzyjne określenie zakresu wymaga skrupulatności, ale jednocześnie daje możliwość weryfikowania, czy już poprzednio w danym zakresie dokumentacja była udostępniania nieodpłatnie – co z kolei otwierać będzie droga do naliczenia opłaty w przypadku ponownego udostępniania dokumentacji w tym samym zakresie.
Odnotowywanie udostępnienia tylko papierowych kopii dokumentacji medycznej
Błędem powtarzającym się w praktyce jest odnotowywanie w ewidencji tylko i wyłącznie faktu udostępnienia papierowych kopii dokumentacji medycznej, z pominięciem innych form udostępnienia jakie zostały zrealizowane. Najczęściej pomija się odnotowywanie faktu udostępnienia dokumentacji do wglądu, albo wydawania wyników badań. Tymczasem zgodnie z art. 27 ust. 1 UoPPiRP dokumentacja medyczna jest udostępniana:
- do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
- przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
- przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
- za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
- na informatycznym nośniku danych.
Warunkowanie udostępnienia dokumentacji medycznej złożeniem podpisu przez osobę odbierającą
Przepis wprost wskazuje, iż w wykazie zamieszcza się wpis wskazujący na imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, udostępnienia uprawnionemu organowi lub podmiotowi zamieszcza się informacje w postaci ich nazwy. Co oznacza, iż nie tylko nie ma obowiązku prawnego, aby odnotowywać wykazie fakt, udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta, jemu samemu, co dla wielu może być teraz zaskoczeniem, ale przede wszystkim nie znajduje oparcia w prawie warunkowanie udostępnienia dokumentacji medycznej pacjenta tym, aby osoba uprawniona do jej odebrania składała podpis potwierdzający fakt jej odebrania.
Nie jest błędem, jeśli w wykazie umieszczone zostaną informacje nt. udostępnień realizowanych bezpośrednio na wniosek pacjenta i to jego imię (imiona) i nazwisko zostanie ujęte w wykazie pomimo iż przepis tego nie przewiduje, co zresztą rekomenduję ze względów praktycznych, jakimi są np. dokonanie oceny tego, czy w danym zakresie dokumentacja jest udostępniana po raz pierwszy, bądź w ogóle w celu ewentualnego zaewidencjonowania faktu udostępnienia, ale błędem i praktyką niezgodną z prawem jest warunkowanie udostępnienia dokumentacji złożeniem podpisu potwierdzającego jej odbiór przez osobę uprawnioną. Podmioty stosujące taką nieprawidłową praktykę, tłumaczą usilnie, iż taki podpis osoby, która odebrała dokumentację medyczną jest dowodem tego, iż obowiązek jej udostępnienia został zrealizowany. Nie zmienia to faktu, iż uzależnienie udostępnienia dokumentacji medycznej od złożenia takiego podpisu jest niezgodne z prawem. Jeśli nawet podmiot nie warunkuje udostępnienia dokumentacji medycznej złożeniem podpisu przez uprawnionego do jej odbioru, to pamiętać musi o takim zorganizowaniu procesu składania podpisu w wykazie, aby podpisujący uprawniony nie miał wglądu do innych pozycji ewidencji, innych pozycji potwierdzających fakt udostępnienia dokumentacji medycznej innych pacjentów.
Brak podpisu osoby, która udostępniła dokumentację medyczną.
W wykazie zamieszcza się wpis wskazujący na imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną. Nie tylko imię (imiona) i nazwisko osoby, która udostępniła dokumentację medyczna, ale także wykaz musi zawierać podpis tej osoby. Podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną, istotny jest z punktu widzenia dowodowego w przypadku konieczności rozstrzygnięcia ewentualnych kwestii spornych. Podpis może mieć charakter podpisu własnoręcznego złożonego w wykazie prowadzonym w postaci papierowej. Podpis jednak może mieć także postać podpisu składanego w postaci cyfrowej w przypadku prowadzenia wykazu w takiej właśnie formie. Złożenie podpisu, podpisanie wykazu, samo w sobie jest czynnością, którą należy odróżnić od czynności sprowadzającej się do wypełnienia wykazu określonymi w przepisie kategoriami danych. W mojej ocenie wymuszać to będzie takie skonstruowanie procedury składania podpisu w postaci cyfrowej, aby oprócz uzupełnienia wykazu o imię (imiona) i nazwisko udostępniającego dokumentację medyczną, dochodziło do zweryfikowania, uwierzytelnienia podpisu przy wykorzystaniu wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego podmiotu.
Udostępnianie wyników badań przez WWW
Samo w sobie stworzenie mechanizmu służącego udostępnianiu dokumentacji medycznej, jaką są wyniki badań, za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, z wykorzystaniem strony internetowej www, jest rozwiązaniem wielce praktycznym, często pożądanym przez samych pacjentów, jednak wymaga od podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zaprojektowania z poszanowaniem przepisów stanowiących o obowiązku prowadzenia ewidencji udostępnionej dokumentacji medycznej, z uwzględnieniem wszystkich jej elementów. W szczególności proces musi być tak zaprojektowany, aby wiadomym było komu dokumentacja medyczna jest udostępniania tj. czy pacjentowi, czy innym osobom bądź organom lub podmiotom. Należy zachować daleko idącą ostrożność na tym etapie projektowania procedury technicznej, albowiem wydany pacjentowi np.: indywidualnego numeru PIN oraz przekazana mu informacji o tym, iż hasłem zabezpieczającym dostępowym, wpisanie którego warunkuje dostęp do dokumentacji medycznej, będzie jego numer PESEL, może okazać się niewystarczające dla uznania, iż udostępnienie realizowane jest na rzecz pacjenta, a jako takie nie podlega obowiązkowi wprowadzenia do ewidencji udostępnionej dokumentacji medycznej.
Udostępnianie dokumentacji w pytaniach i odpowiedziach
Praktyka dnia codziennego stałą się asumptem dla niniejszego opracowania. Tworząc niniejszy artykuł bazowałem tylko i wyłącznie na praktycznych aspektach zagadnienia, opierałem się na praktycznych problemach, z jakimi borykają się podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w kontekście obowiązku prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej.
Autor: Dominik Spałek
