Elektroniczna Dokumentacja Medyczna EDM

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna – EDM – definicja zawarta została w art. 2 pkt 6 Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, przepis ten zawiera także wykaz dokumentów wchodzących do zbioru EDM, nie jest to jednak zamknięte wyliczenie, przepis bowiem odsyła do innych aktów prawa, które to dodatkowo wprowadzają nowe pozycje do katalogu dokumentów tworzących elektroniczną dokumentacją medyczną: mowa tutaj o Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 13a ww. Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz o skierowaniach, o jakich w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia, wydanym na podstawie art. 59aa ust. 2 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Definicja - EDM

Elektroniczna dokumentacja medyczna – dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

recepty,
określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,
skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),
zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, o których mowa w art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974),
Karty Szczepień, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974),
wyniki badania histopatologicznego;

Dokumenty określone w przepisach ... (art. 13a)

Zgodnie z art. 13a ww. Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, Minister Zdrowia upoważniony został do określenia w drodze rozporządzenia, rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, mając na uwadze konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej oraz stopień przygotowania usługodawców do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej.

Elektroniczną dokumentację medyczną stanowią:

informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849);
informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.);
karta informacyjna z leczenia szpitalnego, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem;
opis badań diagnostycznych, innych niż wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem, o których mowa powyżej,
karta profilaktycznego badania ucznia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – do dnia 31 sierpnia 2027 r. karta profilaktycznego badania ucznia może być prowadzona na dotychczasowych zasadach.
Indywidualny Plan Opieki Medycznej, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta – do dnia 31 grudnia 2023 r. Indywidualny Plan Opieki Medycznej, może być prowadzony w postaci papierowej

Skierowania określone w przepisach ... (art. 59aa ust. 2)

Zgodnie z art. 59aa. Minister Zdrowia, uprawniony został do określenia w drodze rozporządzenia, wykazu świadczeń opieki zdrowotnej, dla których skierowania są wystawiane w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej, mając na uwadze sposób finansowania tych świadczeń oraz z uwzględnieniem zasad realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowania.

Skierowania są wystawiane w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej na:

ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych, o których mowa w art. 57 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wyłączeniem porady specjalistycznej – logopedia, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d tej ustawy;
badania:
- echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych,
- endoskopowe przewodu pokarmowego finansowane ze środków publicznych,
- medycyny nuklearnej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne,
- rezonansu magnetycznego finansowane ze środków publicznych,
- tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne;
leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
rehabilitację leczniczą u świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, o której mowa w art. 59 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową, o których mowa w art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, z wyłączeniem przypadku, gdy świadczenie ma być zrealizowane przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego poza granicami kraju.

Monitorowanie zmian przepisów obowiązkiem nie tylko PWDL ...

Opaski identyfikacyjne z imieniem i nazwiskiem pacjenta ... Katalog dokumentów, które tworzą kategorię dokumentów zdefiniowanych, jako elektroniczna dokumentacja medyczna, jest stale poszerzany, zgodnie z przyjętą strategią cyfryzacji. Wymaga to monitorowania zmieniających się przepisów i adekwatnego podejmowania działań w obszarze wdrożeniowym. Monitorowanie zmian to bezwzględnie także obowiązek dostawców aplikacji gabinetowych dedykowanych do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, którzy to powinni opracowywać stosowne aktualizacje w terminach gwarantujących podmiotom medycznym wywiązywanie się z obowiązku prowadzenia danych dokumentów w postawi tzw. EDM.

Regulamin prowadzenia obserwacji pomieszczeń w podmiotach medycznych ...

Autor opracowania

mgr Dominik Spałek Inspektor ochrony danych, założyciel portalu www.prostetorodo.pl Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Członek Zespołu merytorycznego Proste to RODO. Ekspert z wieloletnim doświadczeniem w obsłudze podmiotów medycznych w zakresie prawa pracy, zbiorowego prawa pracy oraz ochrony danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk, realizuje zadania jako Inspektor Ochrony Danych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w Częstochowie i nie tylko. Wspiera administratorów danych osobowych w realizacji ich obowiązków w zakresie przede wszystkich ochrony danych medycznych, w tym danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk od lat przygotowuje dokumentację z zakresu prawa pracy, zbiorowego prawa pracy. Wieloletnie doświadczenie w pracy w centrali związkowej, zaowocowało licznymi publikacjami tematycznymi z zakresu prawa pracy na łamach tygodników prasowych, jak również w formie audycji radiowych. Fakt uczestnictwa w zespołach roboczych, jak i negocjacyjnych, przełożył się na jego udział w tworzeniu zapisów zakładowych / ponadzakładowych układów zbiorowych pracy m.in. dla sektora medycznego oraz pomocy społecznej.

Materiały źródłowe ...

Ochrona danych medycznych Jakub Rzymowski (red) Dominik Spałek
Wydawca: Uniwersytet Medyczny w Łodzi, Wydawnictwo Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Wydanie I, Łódź 2022