Skanowanie dokumentacji medycznej w praktyce

Skanowanie dokumentacji medycznej w praktyce – w praktyce funkcjonowania podmiotów medycznych zagadnienie skanowania dokumentacji medycznej pojawia się w związku z różnego rodzaju zapotrzebowaniami. Należy prawidłowo rozpoznawać sytuacje, w których taki proces możliwy jest do realizacji, jak również należy prawidłowo określać prawem określane tryby, a tym samym warunki, realizacji tego procesu.

Kiedy możemy mieć do czynienia z procesem skanowania ... W realiach PWDL proces skanowania dokumentacji medycznej może mieć miejsce zarówno w odniesieniu do dokumentacji wytwarzanej przez inne podmioty medyczne, niż ten prowadzący proces skanowania, jak również w odniesieniu do dokumentacji medycznej własnej. Różne są jednak tryby realizacji tego procesu. Tak samo różne są warunki, jego realizacji i obowiązki, jakie bezwzględnie muszą zostać spełnione.

Kto utworzył dokumentację medyczną ...

(Dokumentacja OBCA)

(Dokumentacja WŁASNA)

Dokumentacja medyczna wytworzona przez inny podmiot medyczny, niż ten który dokonuje zmiany postaci dokumentacji medycznej

W takiej sytuacji zachować należy tryb opisany w § 6 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Dokumentacja medyczna wytworzona przez ten sam podmiot medyczny, który dokonuje zmiany postaci dokumentacji medycznej

W takiej sytuacji zachować należy tryb opisany w art. 13b Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
(Digitalizacja dokumentacji medycznej).

pacjent stawił się na wizytę lekarską i przedstawia wyniki badań zrealizowanych przez inny podmiot medyczny,
pacjenta stawił się na wizytę i posiada kopie dokumentacji indywidualnej wytworzonej w związku z leczeniem w innym podmiocie medycznym

podmiot medyczny chce zmienić postać prowadzonej uprzednio dokumentacji w postaci papierowej na dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej,
podmiot medyczny chce ucyfryzować zasoby archiwalne własne.

Tryb postępowania z dokumentacją obcą ...

Skanowanie dokumentacji papierowej ... obcej

Zgodnie z § 6 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [dalej Rozporządzenie RDM] cyt.: „Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.”

Zgodnie z § 6 ust. 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [dalej Rozporządzenie RDM]

cyt.: „Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.”

Podmiot wykonujący działalność leczniczą, prowadzący dokumentacje medyczną Pacjenta ma możliwość:

włączenia do własnej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej Pacjenta tej dokumentacji medycznej, którą udostępnia sam Pacjent, czyli dokumentacji, wytworzonej – uwaga przez inny podmiot medyczny, mamy tu do czynienia z sytuacją, kiedy obie dokumentacje prowadzone są w postaci papierowej, bądź, kiedy nie jest możliwe wykonania odwzorowania cyfrowego załączanej dokumentacji medycznej do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej Pacjenta, pamiętać należy, iż taki dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej, który został włączony w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem lub
załączenia do własnej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej Pacjenta adresu repozytorium, pod jakim znajduje się ta udostępniania dokumentacja, którą zamieścił pod tym adresem repozytorium podmiot ją wytwarzający, lub
załączenia do własnej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej Pacjenta cyfrowego odwzorowania dokumentacji medycznej udostępnianej przez Pacjenta w postaci papierowej lub
odnotowania we własnej dokumentacji indywidualnej wewnętrznej Pacjenta zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.

Załączana jest dokumentacja papierowa ...

Zgodnie z § 6 ust. 5 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [dalej Rozporządzenie RDM]

cyt.: „Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej nie może być z niej usunięty, z zastrzeżeniem § 15 ust. 5.”

W sytuacji, kiedy podmiot prowadzący dokumentację indywidualną wewnętrzną Pacjenta – prowadzi ją w postaci papierowej i włącza do niej dokumentację, którą dostarcza sam Pacjent i jest to również dokumentacja, która prowadzona jest w postaci papierowej, ale jest to dokumentacja wytworzona przez inny podmiot medyczny, tak załączony dokument nie może być po jego załączeniu usunięty. Przykładem takiego wyjątku jest sytuacja, kiedy to podmiotowi medycznemu udostępniona została przez samego Pacjenta, dokumentacja indywidualna będąca w szczególności wynikami wcześniejszych badań diagnostycznych, kartą przebiegu ciąży, kartą informacyjną z leczenia szpitalnego, zaświadczeniami, orzeczeniami oraz opiniami. W takiej sytuacji zwraca się Pacjentowi za pokwitowaniem taką dokumentację, przy jego wypisie. [§ 15 ust. 5. Rozporządzenie RDM]

Załączane są skany lub odnotowywane są informacje ...

Zgodnie z § 6 ust. 6 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [dalej Rozporządzenie RDM]

cyt.: „W przypadku załączenia cyfrowego odwzorowania dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowania zawartych w udostępnionej dokumentacji informacji, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, rehabilitacyjnego lub pielęgnacyjnego, o których mowa w ust. 4, dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej jest zwracana pacjentowi.”

W sytuacji, kiedy podmiot medyczny załącza do własnej dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej swojego Pacjenta, odwzorowanie cyfrowe dostarczonej przez niego a wytworzonej przez inny podmiot medyczny dokumentacji w postaci papierowej oraz w sytuacji kiedy dokonuje jedynie odnotowania odpowiednich informacji – dokumentację którą została zeskanowana, z której odnotowano odpowiednie informacje zwraca się Pacjentowi.

Zgodnie z § 6 ust. 7 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [dalej Rozporządzenie RDM]

cyt.: „ W przypadku braku możliwości zwrotu dokumentacja dostarczona przez pacjenta w postaci papierowej może być zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.”

Z tego rodzaju sytuacją będziemy mieli do czynienia w sytuacji zgonu Pacjenta. Wówczas dokumentacja papierowa przez niego udostępniona, będzie mogła zostać zniszczona. Należy pamiętać, iż proces niszczenia powinien zostać wykonany w taki sposób aby zagwarantował brak możliwości identyfikacji Pacjenta.

Tryb postępowania z dokumentacją własną ...

Digitalizacja dokumentacji medycznej - własnej

Zgodnie z art. 13b. ust. 1 Ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia cyt.: "Usługodawca może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną, zwanej dalej "digitalizacją dokumentacji medycznej", z wyłączeniem dokumentacji medycznej będącej materiałem archiwalnym w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164)."

Procedura digitalizacji dokumentacji medycznej

Więcej na temat procedury digitalizacji dokumentacji medycznej i warunków jego realizacji pisałem w moim opracowaniu „Digitalizacja dokumentacji medycznej”. Przygotowałem także szczegółową procedure dla podmiotu medycznego, który chce realizować proces digitalizacji dokumentacji medycznej.

Uwaga Na koniec należy stwierdzić, iż proces digitalizacji dokumentacji medycznej różni się od procesu załączania odwzorowań cyfrowych do dokumentacji medycznej, bezwzględnie należy przestrzegać przepisów określających zasady realizacji obu tych procesów, jak również bezwzględnie należy rozpoznawać, kiedy który z nich może zostać uruchomiony.