Udostępnianie dokumentacji medycznej przy kontroli zwolnienia lekarskiego
Udostępnianie dokumentacji medycznej przy kontroli zwolnienia lekarskiego. Analizując zagadnienie, należy uporządkować informacje. Zacząć należy od tego, iż czym innym jest udostępnianie dokumentacji medycznej, a czym innym jest udzielanie informacji. Należy także rozróżnić różne prawem określone tryby, w których to dokumentacja jest udostępniana bądź odpowiednio informacje są przekazywane. Należy także dostrzegać różnice wynikające z celu, w jakim dokumentacja jest udostępniania oraz odpowiednio informacje są udzielane.
Ustawa o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 2) Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
cyt.: „Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: (…) organom władzy publicznej, w tym Rzecznikowi Praw Pacjenta, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom w ochronie zdrowia, a także Rzecznikowi Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności nadzoru i kontroli;”
Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 5) Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
cyt.: „Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: (…) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;”
Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 7) Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta
cyt.: „Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną również: (…) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;”.
Udzielanie zakładowi ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonego
Zgodnie z art. 38 ust. 1 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
cyt.: „Zakład ubezpieczeń może uzyskać odpłatnie od podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, które udzielały świadczeń zdrowotnych ubezpieczonemu lub osobie, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, informacje o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez tę osobę danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia.”
Zgodnie z art. 38 ust. 5 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
cyt.: „Z żądaniem przekazania informacji, o których mowa w ust. 2, występuje lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.”
Zgodnie z art. 38 ust. 6 Ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej
cyt.: „Wystąpienie zakładu ubezpieczeń o informacje, o których mowa w ust. 2, wymaga zgody ubezpieczonego lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, albo jej przedstawiciela ustawowego.”
Minister właściwy do spraw zdrowia, w porozumieniu z ministrem właściwym do spraw instytucji finansowych, określił, w drodze rozporządzenia, tryb udzielania zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rachunek których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, tryb udzielania zakładom ubezpieczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia danych, o których mowa w art. 38 ust. 8 ww. Ustawy, oraz sposób ustalania wysokości opłat za ich udzielenie, uwzględniając potrzebę zapewnienia poufności przy ich udzielaniu oraz koszty związane z ich udzielaniem, co uregulowane zostało w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2020 r. w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia. Reasumując dokonując udzielenia informacji w opisanym trybie, należy bezwzględnie dokonać weryfikacji, czy wniosek, jaki został złożony spełnia wymagania opisane treścią ww. przepisów. Wymaga to zapoznania się nie tylko z art. 38 ww. Ustawy, ale również z treścią ww. Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia i dokonania na ich podstawie oceny poprawności złożenia wniosku. Zainteresowanych odsyłam do mojego opracowania „Udostępnianie dokumentacji medycznej ubezpieczycielom”.
Kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień
Zgodnie z art. 68 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych, są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich. Minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej, określi, w drodze rozporządzenia, szczegółowe zasady i tryb kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.
Reasumując podkreślam, iż kontrola prawidłowości wykorzystania zwolnień od pracy jest jednym z przypadków, w którym to ZUS bądź płatnicy składek, wykonują czynności kontrole, na które składa się kontrola prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny dokonują, w ramach której do obowiązków płatnika składek należy także kontrola formalna zaświadczeń lekarskich stanowiących podstawę zwolnienia od pracy, która polega na sprawdzeniu, czy zaświadczenie: nie zostało sfałszowane, czy zostało wydane zgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich. Jeżeli w wyniku kontroli, zachodzi podejrzenie, że zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane, płatnik składek występuje do lekarza leczącego o wyjaśnienie sprawy. Natomiast w razie podejrzenia, że zaświadczenie lekarskie wydane zostało niezgodnie z przepisami w sprawie zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, płatnik składek występuje o wyjaśnienie sprawy do terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
Kontrola prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy
Od kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby lub konieczności sprawowania przez ubezpieczonego opieki nad członkiem rodziny odróżnić należy tryb, w ramach którego przeprowadzana jest kontrola prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy.
Zgodnie z art. 59 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwach
cyt.: „Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę wykonują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.”
Zgodnie z art. 59 ust. 3 pkt 3 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
cyt.: „(…)W celu kontroli lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych może: (…) zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej dotyczącej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie;”
Zgodnie z art. 77 ust. 5 Ustawy z dnia z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych
cyt.: „W sprawach świadczeń z ubezpieczeń społecznych Zakład ma prawo do nieodpłatnego korzystania z dokumentacji medycznej zakładów opieki zdrowotnej.”
Nie wiesz czy możesz udostępnić dokumentację ...
