Podpis pacjenta w dokumentacji fizjoterapeuty
Podpis pacjenta w dokumentacji fizjoterapeuty, ograniczenie, uwiarygodnienie, paranoja, nadmiarowa biurokracja a może jednak obowiązek. Pytanie brzmi … Czy w świetle obowiązujących przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz 666 ze zm.) tj. § 49 ust. 4 pkt. 3)
cyt. :”(…) Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz: (…) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3 (…)”,
jednostka medyczna przygotowująca się do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej (!) w ramach świadczeń z zakresu – fizjoterapia ambulatoryjna oraz fizjoterapia domowa – realizowanych zgodnie z umową z NFZ o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po 01 stycznia 2021r. nadal zobowiązana będzie do tego, aby świadczeniobiorca albo opiekun potwierdzał każdego dnia realizację zabiegów fizjoterapeutycznych przez złożenie podpisu w dokumentacji medycznej?
Zgodnie z § 49 ust. 4 pkt. 3) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz 666 ze zm.) cyt. :”(…)Karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej zawiera informacje wymienione w ust. 3 oraz: (…) oznaczenie fizjoterapeuty udzielającego świadczenia zdrowotnego, zgodnie z § 10 pkt 3(…)”. Czy nie należałoby uznawać za wystarczające dla potwierdzenia realizacji zabiegów dokonanie wpisu w karcie przez ww. osobę tj. przez osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego?
Zarządzenie Prezesa NFZ
Odpowiedź NFZ
Podjęliśmy próbę wyjaśnienia zagadnienia kontaktując się bezpośrednio z NFZ. W odpowiedzi na zapytanie Proste to RODO otrzymaliśmy nw. wyjaśnienia w treści pisma z dnia 19 listopada 2020r. [DSOZ-SRL.401.261.2020, 2020_178033_BOST], które cytujemy poniżej:
cyt.: „(…)Należy zauważyć, że w ramach świadczeń rehabilitacyjnych realizowanych w warunkach ambulatoryjnych plan terapii jest efektem uzgodnień pomiędzy fizjoterapeutą a pacjentem. Plan terapii ustalany jest dla każdego pacjenta indywidualnie i dostosowany do jego aktualnego stanu zdrowia. Tym samym dla każdego pacjenta określany jest inny rodzaj zastosowanego leczenia, ilość dni i ilość zabiegów. Brak jest możliwości weryfikacji w systemie informatycznym ustalonego planu terapii z jego realizacją(…)”.
cyt.: „(…)Wprowadzenie dokumentacji elektronicznej nie wyklucza możliwości zbierania podpisów ponieważ istnieje wiele sytuacji, w których złożenie przez pacjenta podpisu jest niezbędne do realizacji świadczenia zdrowotnego, a podpisany dokument powinien zostać dołączony do dokumentacji medycznej. Takim przykładem są wszystkie zgody pacjenta wyrażone w formie pisemnej np. na przyjęcie do szpitala lub różnego rodzaju oświadczenia, o czym stanowi § 8. 1. rozporządzenia w sprawie dokumentacji(…)”.
cyt.: „(…)W takich jw. przypadkach oraz w przypadku karty zabiegów fizjoterapeutycznych zastosowanie ma § 6 ust. 4 rozporządzenia w sprawie dokumentacji, zgodnie z którym do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu m.in. rehabilitacyjnego. W przypadku zabiegów fizjoterapeutycznych fakt potwierdzania przez pacjenta odbycia tych zabiegów jest istotny dlatego, że nie jest to zawsze pojedyncze świadczenie (jeden zabieg fizjoterapeutyczny) a w zdecydowanej większości przypadków 5 zabiegów. O ile jedno świadczenie jest możliwe do zweryfikowania jako świadczenie ogólne rehabilitacyjne o tyle poszczególne składowe tego świadczenia (ilość zabiegów) jest trudne do zdefiniowania przez pacjenta w przypadku potrzeby np. weryfikacji przez lekarza prowadzącego planu terapii. Dowód udzielonego świadczenia pod postacią złożonego podpisu stanowi zabezpieczenie dla świadczeniodawcy jak i pacjenta, gdyż stanowi potwierdzenie poszczególnych składowych udzielonego świadczenia rehabilitacyjnego(…)”.
KIF - Krajowa Izba Fizjoterapeutów
Wystąpiliśmy także z zapytaniem do KIF, jakie jest stanowisko w przedmiocie pozyskiwania ww. obowiązkowych podpisów w dokumentacji medycznej pacjentów. Z treści komunikatu KIF, jaki zawarty został na stronie KIF wynika co następuje:
cyt.: „(…) Krajowa Izba Fizjoterapeutów od wielu miesięcy wskazuje Narodowemu Funduszowi Zdrowia na absurdalny obowiązek uzyskiwania każdorazowego potwierdzenia przez pacjentów realizacji świadczenia fizjoterapeutycznego. W przypadku innych świadczeń nie ma takiego wymogu. W związku z tym obowiązek jest formą dyskryminacji zabiegów fizjoterapii i jest niezgodny z powszechnie obowiązującymi przepisami, które nie przewidują wpisów w dokumentacji medycznej dokonywanych przez pacjenta czy też opiekuna. Obowiązek ten narusza także ustawową samodzielność medycznego zawodu zaufania publicznego, jakim są fizjoterapeuci. Trudno też wymagać od pacjenta czy jego opiekuna prawnego wiedzy, która pozwala na świadome potwierdzenia realizacji świadczenia każdego dnia zabiegów/ osobodnia podpisem w dokumentacji medycznej. W związku z nieuwzględnieniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia postulatu dotyczącego usunięcia absurdalnego obowiązku Krajowa Izba Fizjoterapeutów wystąpiła do Ministra Zdrowia o podjęcie stosownych działań(…)”.
Wniosek do Ministerstwa Zdrowia
Mamy nowe Zarządzenie Prezesa NFZ
Uwaga mamy jednak nowe Zarządzenie Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. W treści uzasadnienia do ww aktu czytamy, iż
cyt.: „(…) W porównaniu do zarządzenia Nr 183/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w niniejszym zarządzeniu uwzględniono wszystkie zmiany, które zostały dokonane nowelizacjami zarządzenia Nr 29/2019/DSOZ, Nr 85/2020/DSOZ a ponadto, poprawiono zarządzenie pod względem legislacyjnym oraz merytorycznym.(…)”.
cyt.: „(…)Zarządzenie zostało przedstawione do konsultacji zewnętrznych na okres 14 dni. Zarządzenie zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2020 r. poz. 320, z późn. zm.) zostało przedstawione do konsultacji Naczelnej Rady Lekarskiej, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Krajowej Rady Fizjoterapeutów oraz reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców. Zgodnie z art. 146 ust. 4 ustawy o świadczeniach zarządzenie przedstawione zostało również do opinii konsultantom krajowym we właściwych dziedzinach medycyny.(…)”.
cyt.: „(…)W trakcie konsultacji wpłynęło 51 pism dotyczących projektu zarządzenia, z których 2 pisma były bez uwag do projektu. .(…)”.
Kiedy podpis nie musi być składany
Zgodnie z par. 12 ust. 14 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)W ramach zakresu świadczeń – fizjoterapia ambulatoryjna oraz fizjoterapia domowa, świadczeniobiorca albo opiekun potwierdza każdego dnia realizację zabiegów fizjoterapeutycznych przez złożenie podpisu w dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem ust. 21(…)”.
Zgodnie z par. 12 ust. 21 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)Przepisów [par. 12 ust.] 14 oraz § 13 ust. 1 nie stosuje się do świadczeń realizowanych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych.(…)”.
Zgodnie z par. 13 ust. 1 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)W ramach zakresów świadczeń realizowanych w ośrodku lub oddziale dziennym rehabilitacji, świadczeniobiorcy, z wyjątkiem dzieci do ukończenia 18. roku życia, potwierdzają realizację każdego osobodnia podpisem w dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem § 12 ust. 21 (…)”.
Zgodnie z par. 12 ust. 17 Zarządzeniem Prezesa NFZ z dnia 11 grudnia 2020r. 195/2020/DOZ
cyt.: „(…)Potwierdzeniem udzielenia świadczenia, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych zgodnie z § 4a rozporządzenia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji, jest odnotowanie w dokumentacji medycznej indywidualnej wewnętrznej świadczeniobiorcy, zastosowanego narzędzia komunikacji oraz godziny rozpoczęcia realizacji świadczenia i jego zakończenia.(…)”.
Zgodnie z par. 4a) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 kwietnia 2020 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. z 2020r. poz. 660 ze zm)
cyt.: „(…)W okresie ogłoszenia stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii, w zakresie świadczeń określonych w §4 pkt 1–3 dopuszcza się realizację porad lekarskich, porad lub wizyt terapeutycznych z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności, jeżeli ten sposób realizacji świadczenia opieki zdrowotnej nie zagraża pogorszeniem stanu zdrowia świadczeniobiorcy.(…)”.
Zgodnie z par. 4 ust. 1 – 3) Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu rehabilitacji leczniczej (Dz.U. z2018r. poz.465 i 2396 oraz z 2019 r. poz. 1061 i 2082)
cyt.: „(…)Świadczenia gwarantowane są realizowane w warunkach:
1) ambulatoryjnych, które obejmują:
a) lekarską ambulatoryjną opiekę rehabilitacyjną, realizowaną przez poradę lekarską rehabilitacyjną,
b) fizjoterapię ambulatoryjną realizowaną przez:
– wizytę fizjoterapeutyczną,
– zabieg fizjoterapeutyczny;
2) domowych, które obejmują:
a) poradę lekarską rehabilitacyjną,
b) fizjoterapię domową realizowaną przez:
– wizytę fizjoterapeutyczną,
– zabieg fizjoterapeutyczny;
3) ośrodka lub oddziału dziennego, które obejmują rehabilitację:
a) ogólnoustrojową, w tym dla określonych grup pacjentów,
b) dzieci z zaburzeniami wieku rozwojowego,
c) osób z dysfunkcją narządu słuchu i mowy,
d) osób z dysfunkcją narządu wzroku,
e) kardiologiczną lub kardiologiczną telerehabilitację hybrydową,
f) pulmonologiczną z wykorzystaniem metod subterraneoterapii,
g) kardiologiczną lub kardiologiczną telerehabilitację hybrydową w ramach opieki kompleksowej po zawale mięśnia
sercowego;(…)”.
Digitalizować podpisane dokumenty ...
Jeszcze raz przypominamy, co wynika z treści udzielonej odpowiedzi przez NFZ
cyt.: „(…)W takich jw. przypadkach oraz w przypadku karty zabiegów fizjoterapeutycznych zastosowanie ma § 6 ust. 4 rozporządzenia w sprawie dokumentacji, zgodnie z którym do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu m.in. rehabilitacyjnego.(…)”.
Zgodnie z par. 6 ust. 4 Rozporządzenia RDM
cyt.: „(…)Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się dokumentację udostępnioną przez pacjenta lub zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się dokumentacja udostępniona za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie dokumentacji w postaci papierowej lub odnotowuje się zawarte w udostępnionej dokumentacji informacje, które są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacyjnego.(…)”.
Jeśli mielibyście Państwo jeszcze obiekcje co do zakresu znaczeniowego zwrotu „dokumentacja”, który pojawia się w par. 6 ust. 4 Rozporządzenia RDM zacytować należy, iż zgodnie z par. 1 ust. 1 Rozporządzenia RDM
cyt.: „(…)Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, zwany dalej „podmiotem”, w postaci elektronicznej.(…)”.
Co więc pozostaje, może digitalizacja dokumentacji, o jakiej pisaliśmy już wcześniej w naszym opracowaniu „Digitalizacja dokumentacji medycznej”.
Zgodnie z art. 13b Ustawy z dnia z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia [dalej Ustawa o systemie informacji] dodanym przez art. 10 pkt 5 ustawy z dnia 14 sierpnia 2020 r. (Dz.U.2020.1493) możliwa jest tzw. digitalizacja dokumentacji medycznej [dalej Ustaw zmieniająca].
cyt.: „(…) usługodawca może dokonać zmiany postaci dokumentacji medycznej prowadzonej i przechowywanej w postaci papierowej na postać elektroniczną, zwanej dalej „digitalizacją dokumentacji medycznej”, z wyłączeniem dokumentacji medycznej będącej materiałem archiwalnym w rozumieniu art. 1 ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2020 r. poz. 164) (…)”.
Hybrydowe nauczanie już jest, pora na dokumentację
Mając na uwadze całokształt regulacji traktujących o prowadzaniu dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, uznać należy, iż z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością, będziemy mieli do czynienia z sytuacją, w której dojdzie do hybrydowego prowadzenia dokumentacji medycznej tj. dokumentacji, która po części prowadzona będzie w postaci papierowej, a po części w postaci elektronicznej. Zarówno ze względu na to, iż przepisy prawa będą tak nakazywały, aby w dalszym ciągu prowadzić ją w postaci papierowej, ale także ze względu na to, iż warunki organizacyjno techniczne będą za tym przemawiały.
Reasumując, w kwestii podpisu
Podstawy prawne
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wchodzi w życie z dniem 15 kwietnia 2020r. (Dz.U. z 2020r., poz. 666)
Zarządzenie Nr 183/2020/DSOZ z 31 grudnia 2019r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.
Zarządzenie Nr 195/2020/DSOZ z dnia 11 grudnia 2020r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzajach rehabilitacja lecznicza oraz programy zdrowotne w zakresie świadczeń – leczenie dzieci i dorosłych ze śpiączką.
Potwierdzenie realizacji zabiegów fizjoterapeutycznych
Procedura digitalizacji dokumentacji medycznej.
