Procedura udostępniania dokumentacji medycznej

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej, to istotny dokument którego opracowanie, a przede wszystkim stosowanie, leży w interesie jednostki medycznej. Udostępnianie dokumentacji medycznej w okresie pandemii jest tematem wzbudzającym szereg kontrowersji. Na zagadnienie spojrzeć także należy z innej perspektywy aniżeli tylko i wyłącznie przez pryzmat uwarunkowań wynikających z pandemii. Dnia 15 kwietnia 2020r. weszło w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r., poz. 666). [dalej Nowe Rozporządzenie RDM] Powyższe wywołuje także konsekwencje w obszarze udostępniania dokumentacji medycznej.

Rzecznik Praw Pacjenta - wskazuje na uchybienia.

Stan faktyczny: Pacjentka upoważniła swoją córkę do wglądu do swojej dokumentacji medycznej. Zgodnie z upoważnieniem, córka pacjentki wniosła o udostępnienie dokumentacji do wglądu i wykonanie fotokopii. Szpital zobowiązał wnioskującą do złożenia pisemnego oświadczenia, ale mimo tego nie udostępnił dokumentacji medycznej.

Stanowisko Rzecznika: Rzecznik ustalił, że w sprawie doszło do naruszenia prawa pacjenta do dokumentacji medycznej, a stwierdzone naruszenie polegało na tym, że podmiot leczniczy odmówił osobie upoważnionej wglądu do dokumentacji medycznej oraz sporządzenia z niej fotokopii. Dodatkowo zobowiązał do złożenia pisemnego wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej oraz określił w przepisach wewnętrznych czas oczekiwania na udostępnienie od 7 do 14 dni. Uzasadniając przyjęte stanowisko zauważyć należy, że dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych wchodzących w skład tego procesu. Podmiot leczniczy będąc zobowiązanym do wytworzenia, prowadzenia i zabezpieczenia dokumentacji medycznej jest zobowiązany do udostępniania dokumentacji w przypadku, gdy pacjent bądź osoba uprawniona tego zażąda.

Stan faktyczny: Pacjent wnioskował o wydanie dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego. Podmiot leczniczy udostępnił dokumentację, jednak okazała się ona niekompletna ‒ brakowało dokumentacji z przebiegu wykonanej operacji.

Stanowisko Rzecznika: W toku podjętych czynności Rzecznik ustalił, że naruszenie praw pacjenta do dokumentacji medycznej polegało na tym, że szpital nie zrealizował obowiązku rzetelnego prowadzenia dokumentacji medycznej poprzez nie wytworzenie protokołu operacji oraz księgi bloku lub sali operacyjnej. Należy wobec tego podkreślić, że dokumentacja medyczna jest potwierdzeniem udzielonych świadczeń zdrowotnych – zatem podmiot leczniczy ma obowiązek w dokumentacji medycznej przedstawić realny przebieg leczenia, niedopuszczalne są zaniedbania w tym zakresie.

Błędy przy udostępnianiu dokumentacji medycznej.

pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej na każdym etapie leczenia, a także po jego zakończeniu;
dokumentacja medyczna powinna w sposób określony przepisami prawa obrazować proces leczenia pacjenta;
z uwagi na charakter danych, które zawiera, dokumentacja medyczna podlega szczególnej ochronie, w szczególności zabezpieczeniu przed dostępem podmiotów nieuprawnionych;
pacjent określa formę w jakiej chce uzyskać dokumentację medyczną;
podczas wglądu do dokumentacji medycznej pacjent lub osoba przez niego upoważniona ma prawo wykonać fotokopię własnym sprzętem audiowizualnym (aparat, telefon itp.);
podmiot leczniczy jest zobowiązany do realizacji wniosku o udostepnienie dokumentacji medycznej także na podstawie ustnego wniosku, zaś samo udostępnienie odbywa się bez zbędnej zwłoki;
określanie terminu udostępnienia dokumentacji medycznej np. od 7 do 14 dni od daty złożenia wniosku, nie znajduje odzwierciedlenia w obowiązujących przepisach prawa;
podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są obowiązane udostępnić dokumentację medyczną osobie posiadającej upoważnienie od pacjenta złożone w innym podmiocie (jeżeli upoważnienie nie obejmuje jedynie konkretnego podmiotu, w którym zostało złożone).
dokumentacja medyczna ma odzwierciedlać proces diagnostyczno-leczniczy pacjenta;
podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych i osoby dokonujące wpisów w dokumentacji medycznej mają obowiązek prowadzić dokumentację medyczną czytelnie, w porządku chronologicznym i w sposób prawidłowy dokonywać ewentualnych skreśleń
każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu;
podmiot leczniczy ma obowiązek prowadzić i przechowywać dokumentację medyczna;
na podmiocie leczniczym ciąży obowiązek weryfikowania czy udostępniana dokumentacja jest kompletna.

Szczegółowe informacje nt. zasad udostępniania.

Przygotowaliśmy dla Państwa kompendium wiedzy na temat udostępniania dokumentacji medycznej przez podmiot medyczny zawiera ono w sobie nie tylko samą procedurę i wzory stosownych wniosków, ale także opisuje szczegółowo szereg przypadków dotyczących zagadnienia.

Zestaw dokumentów - co zwiera.

Przygotowany przez nas zestaw dokumentów składa się z nw. pozycji:

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej w podmiocie medycznym.
Wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej – jak prowadzić.
Udostępnianie dokumentacji medycznej ubezpieczycielom.
Udostępnianie dokumentacji medycznej ucznia.
Jak udostępniać dokumentację medyczną w okresie pandemii.
Bezpieczeństwo udostępniania dokumentacji medycznej drogą elektroniczną np. przez email.

Zobacz szczegółowy spis treści zagadnień poruszanych przez nas w naszym opracowaniu tutaj>>>