Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej
Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej – jakie wymogi? Przygotowanie jednostki medycznej technologicznie do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej jest zadaniem, które wymaga planu, czasu na realizację poszczególnych etapów wdrożenia, ale także określenia budżetu.
Zarządzający PWDL musi mieć świadomość złożoności tego procesu. Prawidłowa realizacja wdrożenia wymaga zaangażowania różnych struktur organizacyjnych jednostki, bez wątpienia nie jest możliwe odpowiedzialne przeprowadzenie etapu audytowego a potem wdrożeniowego i kontrolnego, bez zaangażowania szerszego grona pracowników / kontrahentów podmiotu.
Dopuszczalna jest tylko jedna postać dokumentacji.
Wraz z wejściem w życie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 06 kwietnia 2020r., w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. 2020, poz. 666) jednostki medyczne muszą dokonać wyboru. Jednostki medyczne muszą uświadomić sobie, ze nie mogą już prowadzić dokumentacji medycznej dowolnie w wybranej postaci, ani też nie mogą już prowadzić dokumentacji medycznej w obu formach, czyli równolegle elektronicznej i papierowej.
Wymagania odnoszące się do zabezpieczenia dokumentacji medycznej
Wymagania, jakie nowe rozporządzenie stawia przed jednostkami, jakie będą prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej.
- Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej musi zostać zabezpieczona.
- Zagwarantowana musi być dostępność do dokumentacji wyłącznie dla osób uprawnionych.
- ADO musi zapewnić stosowanie metod i środków ochrony dokumentacji, jakich skuteczność jest powszechnie uznawana.
- Wymaga się systematycznego szacowania ryzyka oraz zarządzania nim.
- Obowiązkiem ADO jest opracowanie i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania.
- Wymogiem bezwzględnym jest także stosowanie środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy.
- Dokonywana musi być regularnie aktualizacja oprogramowania.
- Wymagane jest aby na bieżąco kontrolowane było funkcjonowanie organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów.
- Obowiązkiem ADO jest także przygotowanie i realizacja planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.
Wymagania odnoszące się do systemu teleinformatycznego jednostki
System teleinformatyczny, w którym jest prowadzona dokumentacja zapewnia
- integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem zmian wprowadzanych w ramach udokumentowanych procedur,
- stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych,
- wymagalność identyfikacji osoby sporządzającej dokumentację oraz dokonującej wpisu lub innej zmiany i zakresu dokonanych zmian w dokumentacji lub
- danych
- informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany,
- przyporządkowanie cech informacyjnych dla odpowiednich rodzajów dokumentacji, zgodnie z § 10 pkt 3 Rozporządzenia RDM,
- możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w formatach i standardach wydanych na podstawie art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905), a w przypadku ich braku, możliwość prowadzenia i udostępniania dokumentacji w standardach HL7 oraz DICOM lub innych standardach i formatach,
- funkcjonalność wydruku dokumentacji,
- możliwość eksportu całości danych w standardach i formatach, o których mowa w pkt 6, w sposób umożliwiający odtworzenie ich w innym systemie teleinformatycznym.
Ważne definicje i częste błędy w rozumowaniu
Ważne jest aby placówki medyczne prawidłowo postrzegały definicje, jakie często są ze sobą mylone. Z tego względu należy dokładnie zapoznać się z wyjaśnieniami zwrotów.
- System teleinformatyczny
- Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM)
- Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej (IDM)
Co należy rozumieć przez EDM, elektroniczna dokumentacja medyczna
Nie stanowi Elektronicznej Dokumentacji Medycznej [EDM] dokumentacja prowadzona i zapisana jedynie w postaci elektronicznej. Czyli nie wystarczy prowadzenie i zapisanie dokumentacji medycznej jedynie cyfrowo, z wykorzystaniem aplikacji gabinetowej, w postaci elektronicznej, aby można było powiedzieć, że mamy do czynienia z Elektroniczną Dokumentacją Medyczną [EDM]. EDM jest szczególną postacią dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci elektronicznej. Szczególną albowiem zapisaną w prawem określonym formacie, z określoną metodologią autoryzacji. Jakie dokumenty, należy prowadzić w postaci EDM, pisaliśmy o tym w naszym opracowaniu pt.: „Obowiązek tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej”.
Co to jest system teleinformatyczny w placówce medycznej
Jak rozumieć zwrot system informatyczny?
- Jako tylko i wyłącznie, aplikację wykorzystywaną do tworzenia dokumentacji medycznej?
- Czy może, jako zespół współpracujących ze sobą urządzeń informatycznych i oprogramowania, zapewniający przetwarzanie i przechowywanie, a także wysyłanie i odbieranie danych poprzez sieci telekomunikacyjne?
Ankieta sprawdzająca przygotowanie do dokumentacji elektronicznej Cz.1
Przygotowaliśmy dla Państwa ankietę pn „Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej – jakie wymogi?” pozwalającą na wykonanie audytu wstępnego jednostki medycznej pod kątem jej przygotowania do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Ankieta opracowana została zgodnie z wytycznymi i wymogami określonymi w nowym Rozporządzeniu w sprawie dokumentacji medycznej. Opracowanie zawiera obszerne wyjaśnienia merytoryczne, zarówno dotyczące wymogów określonych w przepisach prawa, ale także odnoszace się do płaszczyzny informatycznej.
Pakiet dokumentów zawiera:
- wyjaśnienie przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej,
- ankietę ewaluacyjną, pozwalającą na audyt stopnia przygotowania do prowadzenia dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej na pierwszym etapie.
Kto powinien przeprowadzić audyt z wykorzystaniem naszej ankiety
Z uwagi na fakt, iż audyt dotyczyć będzie systemu teleinformatycznego, w jego przeprowadzenie powinny zostać zaangażowane służby informatyczne, pracownicy IT. Należy mieć na względzie także to, iż często jednostki medyczne korzystają z zewnętrznych dostawców usług, co oznacza, że również oni będą musieli zaangażować się w przygotowanie jednostki chociażby udzielając stosownych wyjaśnień.
Kto powinien zapoznać się z wynikami badania ankietowego
Zarząd, osoby prowadzące, kierujące podmiotem medycznym bezwzględnie zobowiązane są do podejmowania decyzji zarówno w zakresie planowania nowych rozwiązań jak i zatwierdzania kształtu rozwoju i planu wdrożenia. Ankieta pozwoli na uzmysłowienie kierującym jednostkami medycznymi, jakiego rodzaju prace należy wykonać. Dzięki temu będą mogli rozplanować proces wdrażania dokumentacji medycznej w czasie, jak i odpowiednio przygotować budżet na wydatki z tym związane.
